Стоматологическая ортопедическая реабилитация больных после направленной регенерации костной ткани альвеолярного гребня челюстей биокомпозицинным материалом
Стоматологическая ортопедическая реабилитация больных после направленной регенерации костной ткани альвеолярного гребня челюстей биокомпозицинным материалом
Актуальность проблемы
Одной из актуальных проблем ортопедической стоматологии является протезирование больных со значительной или неравномерной атрофией костной ткани альвеолярного гребня после частичной или полной потери зубов. С внедрением в клиническую практику метода направленной регенерации костной ткани путем имплантации биокомпозиционных материалов в область атрофии костной: ткани, удается получить наиболее высокие результаты реабилитации таких больных. В целях создания условий для ускорения процессов остеогенеза было предложено много остепластических материалов органического и неорганического происхождения (М.Д Перова и соавт., 2000; Ф;Т. Темерханов и соавт., 2002), изготовленных из биологических,,синтетических компонентов, а также их комбинаций (Ж.Ф. Тюлан, Г. Патарая, 2001; В.Ю Никольский, 2002; В.Е Вовк, А.А. Шакаралиев, 2003). Однако на практике использование ауто-тканей сопряжено с: определенными трудностями, связанными с риском инфицирования их во время забора, недостаточным объемом материала для последующего заполнения дефекта, нанесением больному дополнительной травмы (А.И. Ушаков и соавт., 2000; Л.Ю: Орехова и соавт., 2001; Н.Г. Коротких и соавт., 2003).
В настоящее время в качестве альтернативы использованию аутокости применяются биокомпозиционные материалы импортного и отечественного производства, обладающие остеокондуктивными и остеоиндуктивными свойствами. По своим свойствам отечественные биокомпозиционные материалы.не уступают зарубежным аналогам, тогда как стоимость их значительно ниже.
В настоящее время продолжается поиск новых материалов и методов для увеличения объема костной ткани альвеолярного гребня с учетом особенностей регенераторных процессов, анатомической и структурной специфики костной ткани в конкретной клинической ситуации (А.А. Кулаков, JI.H.
Федоровская и соавт., 2001; М.А. Ахмедов, 2003; М.А. Амхадова и соавт., 2005; Е. Anitua, 2005; В. Wenz, 2006).
Фирмой ООО «Конектбиофарм» совместно с ГУН ЦИТО им. Н.Н. Приорова был разработан биокомпозиционный материал нового поколения «Остеоматрикс». В состав данного материала, кроме костного коллагена и сульфатированных гликозамингликанов (сГАГ), входит и природный гидроксиапатит ГА человека или свиньи (А.Ф.Панасюк и соавт.,2004). Материал «Остеоматрикс» имеет пористую структуру близкую к нативной костной ткани, обладает высокими показателями прочности, в нем сохранена архитектоника не только коллагеновой составляющей, но и минерального компонента. Последнее качество материала «Остеоматрикс» является серьёзным преимуществом перед другими известными видами биокомпозиционных остеопластических материалов, что обуславливает его более выраженные остеогенные потенции (А.Ф. Панасюк, 2002). Кроме того, преимуществом материала «Остеоматрикс» являются его выраженные остеоиндуктивные и остеокондуктивные свойства. Изучение пластических свойств нового биокомпозиционного материала «Остеоматрикс», обладающего хорошей биоинтеграцией, высокой биосовместимостью, способностью выполнять остеокондуктивную функцию, позволило использовать его для пластики альвеолярного гребня у больных с атрофией альвеолярной части челюстей, в качестве подготовительного этапа к ортопедическому лечению.
Цель исследования:
Оптимизация врачебной тактики стоматологической ортопедической реабилитации больных со значительной или неравномерной атрофией костной ткани альвеолярного гребня с использованием методики направленной регенерации костной ткани материалом «Остеоматрикс».
Задачи исследования:
1. Определить клиническое состояние протезного ложа у пациентов с атрофией костной ткани альвеолярного гребня с целью прогнозирования результатов протезирования.
2. На основании данных рентгенологического обследования дать сравнительную характеристику состояния костной ткани до и после направленной регенерации.
3. Изучить состояние костной ткани альвеолярного гребня до и после направленной регенерации материалом «Остеоматрикс» с помощью ультразвуковой эхоостеометрии.
4. Исследовать состояние гемодинамики тканей протезного ложа до и после оперативного вмешательства и изготовления постоянных конструкций зубных протезов.
5. Изучить эффективность применения нового отечественного биокомпозиционного материала «Остеоматрикс» и его влияние на процессы регенерации костной ткани.
6. Оценить фиксацию и стабилизацию съемных пластиночных.протезов после хирургического восстановления костной ткани альвеолярного.гребня.
7. Разработать алгоритм планирования и комплекс лечебно-профилактических мероприятий, способствующих улучшению реабилитации больных со значительной или неравномерной атрофией костной ткани альвеолярного гребня.
Научная новизна
Впервые проведено комплексное изучение костной ткани альвеолярного гребня до и после направленной регенерации биокомпозиционным материалом «Остеоматрикс» и оценена эффективность направленной регенерации в сочетании с ортопедической реабилитацией больных. Для фиксации блока биокомпозиционного материала впервые применены фиксаторы из сплава на основе никелида титана с памятью формы.
Усовершенствованы методы комплексной стоматологической, реабилитации больных с выраженной и неравномерной атрофией костной ткани альвеолярного гребня. В зависимости от степени резорбции костной ткани, гемодинамических и метаболических изменений определены сроки протезирования после направленной регенерации. Оптимальным сроком для протезирования является период от 4 до 6 месяцев после пластики альвеолярного гребня.
Разработаны рекомендации по методике операции - пластики костной ткани альвеолярного гребня отечественным биокомпозиционным материалом «Остеоматрикс» и последующего ортопедического лечения.
Практическая значимость
Впервые для восстановления высоты атрофированной костной ткани альвеолярного гребня использован отечественный биокомпозиционный материал нового поколения «Остеоматрикс», изготовленный в виде блоков, смоделированных индивидуально для каждого пациента.
Доказано, что входящие в состав препарата «Остеоматрикс» костные сульфатированные гликозаминогликаны (сГАГ) способствуют минерализации и быстрому формированию матрикса новой костной ткани, оказывают противовоспалительный и противоотёчный эффект.
Использование нового биокомпозиционного остеопластического материала «Остеоматрикс» для направленной регенерации костной ткани привело к увеличению объема и высоты альвеолярного гребня на 3-5 мм.
Разработаны методы фиксации смоделированных блоков «Остеоматрикса» при помощи набора фиксаторов с саморегулирующейся компрессией, выполненных из биологически инертного' сплава на основе никелида титана, с «памятью» формы и сверхупругостью, что предотвращает смещение остеопластического материала в послеоперационном периоде.
Установлено, что использование в комплексе противовоспалительной терапии клиндамицина фосфата и иммуномакса, предотвращало развитие в послеоперационном периоде инфекционных осложнений.
Положения, выносимые на защиту
1. Применение нового отечественного биокомпозиционного материала «Остеоматрикс» для направленной регенерации костной ткани при атрофии альвеолярного гребня приводит к увеличению его объема, что облегчает последующее ортопедическое лечение.
2. Протезирование больных с атрофией костной ткани альвеолярного гребня оптимально проводить через 4-6 месяцев после направленной регенерации, что обусловлено полным восстановлением гемодинамики тканей пртезного ложа после оперативного вмешательства.
3. Применение съемного протезирования после пластики альвеолярного гребня способствует остеогенезу костной ткани альвеолярного гребня и стимулирует регионарную гемодинамику в этой области.
Внедрение результатов исследования
Результаты диссертационной работы используются в клинике стоматологического комплекса МГМСУ на кафедрах госпитальной хирургической и госпитальной ортопедической стоматологии, в поликлинике челюстно-лицевого госпиталя для ветеранов и инвалидов войны на базе кафедры.ортопедической стоматологии ФПКС МГМСУ и в стоматологической поликлинике Северо-Осетинской государственной медицинской Академии: Материалы диссертационной работы внедрены в программу преподавания, на кафедрах госпитальной ортопедической и госпитальной хирургической стоматологии МГМСУ, а также на кафедре ортопедической стоматологии ФПКС МГМСУ и стоматологическом факультете СОГМА.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены, на 1-ой межрегиональной, научно-практической конференции с международным участием «Санкт-Петербургские научные чтения 2001»; 75-ой Всероссийской научной конференции, посвященной столетию СНО Казанского государственного медицинского университета, 2001; VI Российском научном форуме «Стоматология 2004»; XIV и XV Всероссийских научно-практических конференциях и X съезде Стоматологической Ассоциации России, 2005; XXVIII Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ, 2006; 1-ом Лингвистическом фестивале студентов и молодых ученых МГМСУ, 2006; межкафедральной научной конференции кафедр ортопедической стоматологии ФПКС, госпитальной ортопедической стоматологии и госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПКС МГМСУ (протокол № 26 от 28 июня 2006 г.)
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов и практических рекомендаций, иллюстрирована 7 таблицами и 33 фотографиями. Список литературы включает 203 литературных источника, включая 121 работу отечественных и 82 - иностранных авторов.
Заключение:
ВЫВОДЫ
1. Неудовлетворительная фиксация и стабилизация съемных конструкций зубных протезов при протезировании пациентов с частичной вторичной адентией в 80 % случаев обусловлена атрофией костной ткани альвеолярного гребня категории Сив 10% случаев категории D по классификации Misch и Jude.
2. После направленной регенерации костной ткани альвеолярного гребня положительная динамика остеопластических процессов отмечена у 86% больных, о чем свидетельствуют уменьшение «прозрачности» и «крупнопетлистости» костной ткани, более четкий переход пораженных участков в нормальную костную ткань и увеличение высоты альвеолярного гребня на 3-5 мм, о чем свидетельствуют данные динамического рентгенологического исследования.
3. О перестройке костной ткани в очаге поражения свидетельствуют результаты эхоостеометрии, проведенной через 6 месяцев после пластики альвеолярного гребня материалом «Остеоматрикс». У пациентов с включенными дефектами зубного ряда эхоплотность увеличилась на 6,5%, а у пациентов с концевыми дефектами зубного ряда, которым были изготовлены съемные конструкции, на 9,6 %. На наш взгляд это объясняется интенсификацией процессов костеобразования механическими нагрузками, которые стали испытывать опорные ткани после включения их в функцию.
4. Для своевременной стимуляции регионарной гемодинамики и остеогенных процессов протезирование пациентов целесообразно проводить в сроки от 4 до 6 месяцев после пластики альвеолярного гребня, так как по данным допплерометрии интенсивность регионарного кровоснабжения в области операции по восстановлению альвеолярного гребня увеличивается к 3 месяцу, а затем имеет тенденцию к снижению.
5. Использование биокомпозиционного материала нового поколения «Остеоматрикс» позволяет эффективно решить задачу восстановления альвеолярного гребня, поскольку данный материал обладает выраженными остеокондуктивными и остеоиндуктивными свойствами и не оказывает отрицательного влияния на послеоперационное течение.
6. Предварительное проведение направленной регенерации костной ткани альвеолярного гребня нижней челюсти биокомпозиционным материалом «Остеоматрикс» способствует улучшению результатов протезирования: лучшей фиксации съемных протезов, быстрой адаптации к ним и рациональному распределению жевательного давления за счет увеличения объема и высоты альвеолярного гребня.
7. Алгоритм лечения включает в себя оценку исходной ситуации, выбор адекватного плана лечения, предварительное изготовление имплантата и припасовку его на модели перед проведением операции, проведение медикаментозной противовоспалительной терапии и рациональное протезирование. Применение в комплексе противовоспалительной медикаментозной терапии после операции пластики альвеолярного гребня биокомпозиционным материалом «Остеоматрикс» клиндамицина фосфата, флюкостата и иммуномакса предотвращало инфекционные осложнения в послеоперационном периоде и способствовало быстрому восстановлению мягких тканей альвеолярной части челюсти.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Применение биокомпозиционного материала «Остеоматрикс» для направленной регенерации костной ткани альвеолярного гребня способствует быстрой регенерации костной ткани, стимулирует остеогенез, благоприятно воздействует на течение послеоперационного периода.
2. Для повышения качества ортопедического лечения пациентов со значительной или неравномерной атрофией альвеолярного гребня, необходимо тщательное планирование тактики хирургического вмешательства и рациональный подбор материала для направленной регенерации костной ткани.
3. Для фиксации блоков биокомпозиционного материала «Остеоматрикс» к костной ткани альвеолярного гребня целесообразно использование фиксаторов с саморегулирующейся компрессией и памятью формы.
4. Оптимальным сроком для протезирования после операции направленной регенерации костной ткани альвеолярного гребня нижней челюсти материалом «Остеоматрикс» является период от 3 до 6 месяцев.
5. При определении показаний и противопоказаний к использованию метода направленной регенерации костной ткани, а также динамическом наблюдении за результатами комплексного лечения, следует учитывать данные клинических, рентгенологических, эхоостеометрических и допплерографи-ческих исследований.
6. При наличии у пациента концевых дефектов зубного ряда, после предварительной направленной регенерации костной ткани рекомендуется изготавливать съемные пластиночные или бюгельные протезы. При этом механические нагрузки на опорные ткани стимулируют регионарную гемодинамику и способствуют процессам регенерации костной ткани. При включенных дефектах зубного ряда рекомендуется изготовление несъемных конструкций протезов.