ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ И СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПОЛОСТИ НОСА

ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ
СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ И
СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПОЛОСТИ
НОСА: МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И
КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ (ОБЗОР)

Молдавская А.А. Храппо Н.С. Левитан Б.Н. Петров В.В.
Накопленные к настоящему времени сведения об
анатомических и микрострукт-урных особенностях
эндоназальных образований гистофизиологии их слизистой
обо-лочки, морфогенезе важнейших патологических
процессов существенно расширили представление о
функциональном значении полости носа в системе органов
дыхания (2,16,19,20,24). Анатомическая структура
внутриносовых образований отличается сложностью и
вариабельностью, а так же достаточно высокой частотой
аномалий (1,3,16,23), а изучение клинической анатомии
сосудистой системы носовой полости имеет важнейшее
прикладное значение в оториноларингологии (4,14).
Слизистая оболочка перегородки носа у здоровых людей имеет
следующее строение: под покровным эпителием располагается
рыхлая волокнистая соединитель-ная ткань; далее следует
собственный слой желез слизистой оболочки и, наконец,
перихондрий. В преддверии носа слизистая оболочка покрыта
многослойным плоским ороговевающим эпителием переходящим в
области перегородки в неороговевающий, а затем постепенно в
многорядный цилиндрический реснитчатый эпителий с бокаловидными клетками в глубоких отделах полости носа. Собственный
слой слизистой оболочки носа образован рыхлой волокнистой
соединительной тканью с обычным количеством клеточных
элементов, волокон, а также сосудов капиллярного типа, формирующих подэпителиальное сосудистое сплетение. В слое
собственных желез нахо-дятся серозные железы и большое
количество сосудов, образующих железистое сосу-дистое
сплетение, в котором встречаются пре- и посткапилляры,
артериолы и венулы. Перихондральный слой представлен плотной
волокнистой соединительной тканью (3,23)
Общая структура слизистой оболочки носовых раковин
характеризуется законо-мерным послойным расположением
составляющих ее структур (16,23,). Стандартным в целом является
поверхностный эпителий на базальной мембране и собственная
соединительнотканная пластинка. Глубже располагается
железистый слой, затем слой кавернозных полостей и
подлежащих надкостничных (надхрящничных) артерий, вен,
лимфатических коллекторов и нервных стволов, залегающих в
волокнистой соеди-нительной ткани.
Сложность и лабильность кровеносного русла в полости носа
значительно пре-восходит ангиоархитектонику многих органов, а
наличие кавернозных структур, артериоло-венулярных
анастомозов обуславливает высокую гемодинамическую наг-рузку
на слизистую оболочку полости носа, о чем свидетельствуют ряд
особенностей: во-первых, кровеностные капилляры слизистой
оболочки носовой полости обес-печивают уровень
микроциркуляции больший, чем в мышцах, мозге и печени; вовторых, по анастомозам в венозное русло сбрасывается до 60%
артериальной крови; в-третьих, наличие замыкательных артерий,
интимальных клапано- и сфинктеро-подобных структур у венозных
сосудов, снабженных нервным аппаратом с широким медиаторным
профилем, обеспечивает тонкую приспособляемость полости носа
к условиям дыхания (6,8,9,21).
Слизистая оболочка носа имеет богатую секреторную и
сосудистую иннервацию (9,10). По данным электронной
микроскопии (3), в резистивных сосудах (артериолах, мелких
артериях) нервные сплетения располагаются в адвентиции, а в
емкостных сосудах- между клетками гладкой мускулатуры.
Наиболее плотное скопление нервных окончаний расположено в
мышечных валиках дроссельных вен. В капиллярах нервные
окончания не обнаружены. Регуляция этого участка
микроциркуляторного русла осуществляется гуморальными
факторами (тканевыми медиаторами). Важная роль в этом
процессе принадлежит апудоцитам слизистой оболочки носа,
содержащих гистамин, серотонин, гепарин и другие биогенные
амины (3,6).
Известно, что артериальные сосуды получают смешанную
вегетативную (адренергическую, холинергическую) иннервацию, а
в венах превалируют адренер-гические структуры, которым
принадлежит ведущая роль в регуляции сосудов слизистой
оболочки носа. Остальные составляющие нейрогуморальной
регуляции сосу-дистого тонуса слизистой оболочки полости носа
выполняют роль модуляторов высвобождения норадреналинапресинаптическая регуляция. Парасимпатическая стиму-ляция
вызывает нехолинергическую вазодилатацию как резистивных,
так и емкостных сосудов слизистой оболочки носа, причем
вазодилятация более выражена в задней венозной сети, а
одновременная стимуляция симпатических и парасимпа-тических
волокон вызывает вазоконстрикцию, более выраженную в
емкостных сосудах (5,6,10,12). Роль холинергических структур в
регуляции сосудистого тонуса, согласно экспериментальным
исследованиям, менее значима, чем адренергических (14,23,28).
Сосудистый тонус слизистой оболочки полости носа определяет
носовую резистентность, которая реагирует на действие
различных физиологических стумулов изменением
кровенаполнения сосудов и кровотока слизистой оболочки
полости носа (16,26,30). Функциональное значение резистивных
сосудов (артериол) и емкостных (венул) четко
дифференцированно: артериолы регулируют общий кровоток
сзизистой оболочки, в то время как венулам принадлежит
ведущая роль в регуляции носовой резистентности (12,13,14).
На наш взгляд,подробный анализ литературных данных по морфофункцио-нальной организации слизистой оболочки и сосудистой
системы полости носа, необходим в связи с возможным
нарушением этих механизмов у пациентов с ра-личной
ринопатологией: носовые кровотечения, атрофические риниты,
вазоматорная рино-патия (7,9,15,17).
Как известно, кровоснабжение полости носа осуществляется из
системы наруж-ной и внутренней сонных артерий, которые
формируют в слизистой оболочке носа обширную сеть
анастомозов (2,20,25). В теоретическом и практическом аспектах
проблемы носовых геморрагий любой этиологии, и особенно
травматического генеза, огромное значение имеет топография
магистральных сосудов, сосудов второго порядка (ветви
магистральных), и сосудов, непосредственно проникающих в
полость носа (18, 19, 24,26 ). Из курса нормальной и
топографической анатомии сосудов головы и шеи (19), и
руководств по специальности (20) известно, что наиболее важной
вклиническом плане является основно-небная артерия, которая
проникает в полость носа через одноименное отверстие и
кровоснабжает большую часть носовое полости. Ряд
исследователей, изучавших вопросы клинической анатомии носа
(4,11,16) считают, что в полости носа основно-небная артерия
делится на 2 ветви: заднюю носовую латеральную, которая
снабжает кровью большую часть латеральной стенки носа и
заднюю носовую перегородочную, разветвляющуюся в слизистой
оболочке перего-родки носа.
Другие исследователи (3,22), которые используя метод наливки
наружной сонной артерии на трупах, показали, что
а.sphenopalatina делится на 3 основные ветви, 2 из которых идут к
передненижнему отделу перегородки носа (зона КиссельбахаЛиттла), а концевые ветви этих артерий образуют в этой области
крупнопетлистую сеть, в которой сосуды распологаются в 3-и
слоя: перихондральном - крупные сосуды, в железистом слоесосуды среднего калибра, в подэпителиальном слое - капилляры.
Венозный отток из полости носа осуществляется через
многочисленные вены, которые повторяют собой ход артерий,
главным образом через v. facialis anterior et v. oftalmica (4,19). В
экспериментальных исследованиях (25), проведенных на собаках,
было установлено наличие двух анатомически и функционально
независимых друг от друга венозных сетей: венозный отток из
задних отделов полости носа осуществляется по основно-небной
вене, а из передних отделов полости носа- по v. nasalis dorsalis. По
этим же данным артерио-венозные анастомозы у собак
присутствуют только в переднем отделе носовой полости.
По данным электронной микроскопии (30) выполненной в
эксперименте на кроликах, в слизистой оболочке респираторной и
обонятельной зон имеются капил-ляры с порами в эндотелии и без
них. При этом в респираторной зоне большинство капилляров с
порами лежат субэпителиально, поры располагаются на стороне
приле-гающего эпителия, а в обонятельной зоне такие капилляры
обнаруживаются преиму-щественно в глубоких отделах tunica
proрria, с небольшим количеством пор в эндо-телии.
Морфологические исследования последних лет позволили
дополнить знания об особенностях кровоснабжения полости носа
(1,15,17), к числу которых можно отнести высокоразвитую
капиллярную сеть, достигающую подэпителиального слоя.
К числу тонких приспособительных структур кровеностной
системы слизистой оболочки носа у человека относятся артериовенозные анастомозы, замыкательные артерии, при открытии
которых увеличивается давление в венозном русле и возрастает
скорость венозного кровотока, дроссельные вены - своеобразные
венозные сфинктеры в кавернозной ткани (14,21,23).
Исключительной морфологической особенностью в строении
сосудистой сети носа, не встречающейся более ни в каких других
участках слизистой оболочки дыха-тельной системы, является
система пещеристых венозных сплетений, располагающихся
между капиллярами и венулами (16, 23). Пещеристые венозные
сплетения представ-лены клубком расширенных вен, стенки
которых имеют гладкую мускулатуру и элас-тические волокна.
Они находятся в спавшемся состоянии, но переполняются кровью
под влиянием разнообразных факторов (воспаление,
артериальная или внутричерепная гипертензия, травма носа и
околоносовых пазух), вызывая набухание и отек слизистой
оболочки (1,3,7,15).
Что касается анатомической локализации источника носового
кровотечения в полости носа, то в 80-96% случаев он
располагается в передненижнем отделе носовой перегородки (3).
Этот участок слизистой оболочки полости носа, как основной
источник носовых кровотечений, был описан на основании
гистологических и клинико-статистических исследований Littlе J.L.
и W. Kisselbach (1884).
Основываясь на данных микрориноскопии (13,17) отмечено
преобладание магистрального типа сосудистого русла в переднем
отделе носовой перегородки. Такая преимущественная
локализация кровотечений на небольшом участке площадью
1,5х1,5см. позволяет по мнению ряда исследователей (3,16,24)
предположить ее филогенетическую детерминированность на
основании идеи о своеобразном «клапане», регулирующем
артериальное давление.
Если принять идею сосудистого клапана за основу, то главные его
структурные особенности и функциональные компоненты должны
быть обусловлены особеннос-тями строения и функционирования
сосудистой системы полости носа, в частности, превалирование
относительных показателей вен в передних отделах перегородки
носа, что можно интерпретировать с точки зрения представлений
о «носовом клапане» (3).
Основной особенностью сосудистой системы полости носа
является наличие в этой области анастомозов между ветвями
наружной и внутренней сонных артерий (18, 20), образующих в
передних отделах перегородки носа крупнопетлистую сеть: с
одной стороны это основно-небная артерия (ветвь внутренней
челюстной артерии из системы наружной сонной), с другой,
передние и задние решетчатые артерии, отходящие от глазничной
артерии из системы внутренней сонной, проникающие из глазницы
в полость черепа, а затем, через продырявленную пластинку
основания передней череп-ной ямки, в полость носа. На основании
этого существует мнение, что решетчатые артерии практически на
всем протяжении являются внутричерепными, и что в полости
носа анастомозируют сосуды с разным уровнем регуляции их
сосудистого тонуса: это внутричерепные сосуды, тонус которых
контролируется системой регуляции мозгового кровообращения, и
ветви наружной сонной артерии, тонус которых более лабилен и
зависит от ряда влияний вегетативной нервной системы (3,29).
Такой подход к проблеме носового «сосудистого клипана» в самом
общем виде позволяет высказать предположение, что длительное
и выраженное нарушение сосу-дистой регуляции в одной или
нескольких системах может привести к катастрофе вследствие
несоответсвия объемной скорости кровотока и перепада
гидростатического давления, для локализации и предупреждения
последствий которой и существует «сосудистый клапан» в
полости носа (3).
Анализ анатомической литературы (2,4,19) позволяет выделить
следующие системные анастомозы ветвей наружной и внутренней
сонных артерий: первый - угловая артерия носа из системы
наружной сонной артерии и тыльная носовая артерия из системы
внутренней сонной в области бокового ската носа; второй
системный анастомоз - надглазничная артерия из системы
внутренней сонной анастомозирует в области лба с ветвями
поверхностной височной артерии из системы наружной сонной;
третий анастомоз- передняя менингеальная артерия (ветвь
глазничной артерии из системы внутренней сонной) и средняя
менингеальная артерия (ветвь челюстной артерии из системы
наружной сонной).
Однако, только наличием анастомозов сосудистых систем с
разным уровнем регуляции невозможно объяснить некоторые
аспекты проблемы носовых кровотечений (3): во-первых, полость
носа не единственное и даже не главное место, где имеются
анастомозы систем наружной и внут-енней сонных артерий; вовторых, у пациентов с артериальной гипертензией частота
носовых геморрагий зависит не столько от уровня повышения
артериального давления, сколько от длительности заболевания; в
третьих, наличием анастомозов систем наружной и внутренней
сонных артерий невозможно объяснить рецидивирование носовых
кровотечений после снижения артериального давления
гипотензивными препаратами.
В отечественной и зарубежной литературе сведений о
структурной организации «носового сосудистого клапана», его
функционировании обнаружить не удалось. Доказательства
зональных особенностей полости носа практически полностью
основаны на клинических наблюдениях и используемых в
ринологии функциональных пробах. Анатомическая основа
деления полости носа на зоны до настоящего времени не имеет
целостной разработки. Накопленные в литературе сведения о
нормальной и патологической морфологии полости носа имеют
чаще узконаправленный характер, несмотря на достаточную
глубину части исследований, и не позволяют вести речь о наличии
единой морфологической теоретической базы тех результатов,
которые достигнуты в современной клинической ринологии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Аксенов В.М. Носовые кровотечения // М.: Изд-во
Российск. Универс. Дружбы народов,1996. - 17 с.
2 Анатомический атлас для студентов и врачей //сост. К.
Тодт. - СПб: Практическая медицина. - 1923 . - В.V. - с.
618, 621.
3 Волков А.Г., Бойко Н.В., Киселев В.В. Носовые
кровотечения //М.: АПП «Джангар», 2002. - 276 с.
4 Гайворонский И.В. Нормальная анатомия человека //Т.2. -
СПб: Спец-лит, 2000. - с. 187 - 195.
5 Драгомирецкий В.Д., Евстафьева Л.К. Динамика
сосудистого тонуса под влиянием безлекарственных
«блокад» слизистой оболочки полости носа //ЖУНГБ. -
1988. - № 1. - с. 36-40.
6 Егоров В.Н. Сосудистые реакции слизистой оболочки
полости носа при некоторых формах ринопатии. // Вестн.
оторинолар. - 1976. - №3. - с. 55 - 60.
7 Курилин И.В., Шапаренко Б.А. Носовые кровотечения //
Киев: Здоровье, 1976. - 48 с.
8 Лакин Г.Ф. Биометрия. - М.: Высшая школа, 1990. - 293 с.
9 Ланцов А.А., Лавренова Г.В. Особенности
микроциркуляторного русла слизистой оболочки полости
носа у лиц старших возрастных групп //Вестн.
оторинолар. - 1990. - №1. - с.44-47.
10 Ланцов А.А., Шустова Т.И. Вегетативная иннервация
слизистой оболочки полости носа и ее роль в
патологии //Российск. Ринология. - 1999. - №1. - с. 16-21.
11 Лихачев А.Г. Кровотечения из верхних дыхательных
путей //Многотомное руководство по
оториноларингологии. - Т.VI. - Москва.: Гос. Изд-во мед.
литературы. - 1963. - с.199-233.
12 Лопотко А.И., Накатис Я.А. Экстраназальная реография
в оценке гемодинамики слизистой оболочки носа //Акт.
вопр. оторинолар. - Таллин: Б.и., 1979. - с. 93-94.
13 Митин Ю.В., Юрьев Л.П. Диагностика и лечение
рецидивирующих носовых крово-течений по данным
микрориноскопии //Вестн. оторинолар.-1990.-№ 3 .- с. 50-
53.
14 Накатис Я.А., Рязанцев С.В. Комплексное изучение
эндоназальных сосудистых расстройств //ЖУНГБ.- 1984. -
№2. - с. 25-28.
15 Пальчун В.Т., Кунельская Н.А. Экстренная патология
носа и околоносовых пазух //Вестн. оторинолар.- 1998. -
№3. - с.4 -12.
16 Пискунов С.З. Физиология и патофизиология носа и
околоносовых пазух //Российск. Ринология. - 1993. - № 3. -
с. 19-39.
17 Плужников М.С. Возможности контактной
биомикроскопии в оториноларингологии //ЖУНГБ.- 1980.
- №2. - с. 53-61.
18 Рязанцев С.В., Крель В.А. Топографические особенности
верхнечелюстной артрерии и ее ветвей в крылонебной
ямке //ЖУНГБ. - 1990. - №2. - с. 55-59.
19 Сапин М.Р. Анатомия человека. - Т.2. - Москва
«Медицина», 1986. - с.68-71, 176, 218-221,
20 Солдатов И.Б. Руководство по оториноларингологии /М.:
2000, -102 с.
21 Фейгин Г.А., Кузник Б.И. Морфологические аспекты
носовых кровотечений у больных гипертонической
болезнью //Фрунзе,1989. - 156 с.
22 Харченко В.В. Морфология сосудов притока различных
зон слизистой оболочки носа //Российск. Ринология. -
2003. - №2. - с.19.
23 Харченко В.В., Пискунов В.С. К микроанатомии
слизистой оболочки полости носа //Морфогенез и
регенерация: Сб. науч. тр. - Курск, 1999. - с. 90-91.
24 Храппо Н.С., Тарасова Н.В. Нос в системе целого черепа /
Медицина.- 1999. - 256 с.
25 Шилов В.П., Лопотко А.И. Некоторые особенности
артериальной системы слизистой оболочки носа //Вестн.
оторинолар. - 1970. - №5. - с. 57-61.
26 Шустер М.А., Каевицер И.М. Регионарное
кровоснабжение и дыхательная функция носа в норме и
при патологии //Вестн. оторинолар. - 1980. - №3. - с. 55 -
70.
27 Lacroix J.S. Kurt A.M. Beta-adrenergic mechanisms in the
nasal mucosa vascular bed //Oto-Rhino-Laryngology - 1995. -
Vol.252, №5. - P.298-303.
28 Lacroix J.S.. Correia F. Nasal vasoconstriction and
hyporeactivity //Acta Oto-Laryngo-loguca - 1997. - Vol.117,
№4 - P. 609-613.
29 Riederer A. Et al. Classic autonomic neurotransmitters in
human nasal mucosal vasculature //Laringoscope. - 1996. -
Vol. 106, №3, Pt 1. - P. 286.
30 Saunders M.B. Histological changes in the nasal mucosa after
hot water irrigation //Rhinology. -1996. - Vol. 34. - №1. - P.
14-27.
Библиографическая ссылка
Молдавская А.А., Храппо Н.С., Левитан Б.Н., Петров В.В.
ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ И
СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПОЛОСТИ НОСА: МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ (ОБЗОР) //
Успехи современного естествознания. – 2006. – № 5. – С.
18-22;
URL: http://www.natural-sciences.ru/ru/article/view?id=10312 (дата
обращения: 15.02.2018)